Thang điểm Wells PE
Đánh giá xác suất lâm sàng trước xét nghiệm
+3
+3
+1.5
+1.5
+1.5
+1
+1
Xác suất thấp
Cân nhắc D-dimer; ≤ 4 điểm
ℹ️ Xét nghiệm D-dimer. Nếu âm tính → loại trừ PE. Nếu dương tính → CTPA.
D-dimer điều chỉnh
Ngưỡng theo tuổi & tiêu chí YEARS
tuổi
Ngưỡng D-dimer tiêu chuẩn
500 ng/mL
Ngưỡng điều chỉnh theo tuổi (≥50 tuổi)
—
YEARS: 0 tiêu chí
≤1000 ng/mL
YEARS: ≥1 tiêu chí
≤500 ng/mL
ℹ️ Tiêu chí YEARS: (1) Dấu hiệu DVT, (2) Ho ra máu, (3) PE khả năng cao nhất. Nếu 0 tiêu chí + D-dimer ≤ 1000 → loại trừ PE.
Revised Geneva Score
Thang điểm Geneva hiệu chỉnh
+3
+3
+2
+2
+3
+2
+4
+5
+4
Xác suất thấp
0–3 điểm — Khả năng PE ≈ 8%
Diễn giải Geneva Score
| Điểm | Mức độ | Khả năng PE | Hành động |
|---|---|---|---|
| 0–3 | Thấp | ~8% | D-dimer |
| 4–10 | Trung bình | ~28% | D-dimer / CTPA |
| ≥11 | Cao | ~74% | CTPA ngay |
Quy tắc loại trừ PERC
Pulmonary Embolism Rule-out Criteria
ℹ️ Chỉ áp dụng khi xác suất lâm sàng THẤP (Wells ≤ 4 hoặc Geneva 0–3). Nếu TẤT CẢ điều kiện dưới đây KHÔNG có mặt → có thể loại trừ PE mà KHÔNG cần D-dimer.
PERC Âm tính
Không có tiêu chí nào → Loại trừ PE. Không cần D-dimer.
Tiêu chí YEARS
Kết hợp với D-dimer để loại trừ PE
0 tiêu chí YEARS
D-dimer ≤ 1000 ng/mL → Loại trừ PE
📐 Ngưỡng D-dimer theo YEARS
| YEARS | Ngưỡng D-dimer | Kết luận nếu ≤ ngưỡng |
|---|---|---|
| 0 tiêu chí | ≤ 1000 ng/mL | Loại trừ PE ✓ |
| ≥ 1 tiêu chí | ≤ 500 ng/mL | Loại trừ PE ✓ |
| Bất kỳ | > ngưỡng | → CTPA |
Thuật toán chẩn đoán PE
Theo AHA/ACC 2026
❓ Nghi ngờ PE cấp tính?
↓
⚡ Bệnh nhân có huyết động KHÔNG ổn định?
↓ CÓ
CTPA ngay
Không chờ D-dimer
Không chờ D-dimer
↓
PE khổng lồ
Category D/E
→ Xử trí khẩn
Category D/E
→ Xử trí khẩn
↓ KHÔNG
Wells / Geneva?
↓ Thấp
PERC
→ Âm? Stop
→ Âm? Stop
↓ PERC+
D-dimer
±YEARS
±YEARS
↓ Cao
CTPA ngay
🖼️ Vai trò Siêu âm tim (Echo)
- Siêu âm tim không thể loại trừ PE nhưng có thể phát hiện rối loạn chức năng thất phải (RVD)
- Hình ảnh RV dãn ± dấu hiệu McConnell → gợi ý mạnh PE
- Siêu âm tim đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân huyết động không ổn định không thể chuyển đến CTPA
- POCUS (POC echocardiography) có thể thực hiện ngay giường bệnh ICU
🔬 Xét nghiệm cần thiết
Troponin I/T
Hoại tử cơ tim RV
Tiên lượng xấu
Tiên lượng xấu
BNP/NT-proBNP
Căng thẳng RV
Phân tầng nguy cơ
Phân tầng nguy cơ
Lactate
Shock
≥ 2 mmol/L = nặng
≥ 2 mmol/L = nặng
ABG
Suy hô hấp
PaO₂, PaCO₂
PaO₂, PaCO₂
⚪ Category A
PE không triệu chứng / Tình cờ phát hiện
Không có triệu chứng, được phát hiện ngẫu nhiên khi chụp CT vì lý do khác. Huyết động ổn định. Không có dấu hiệu RVD hoặc tổn thương cơ tim.
Tử vong 30 ngày < 1%
✅ Điều trị:
- Kháng đông (DOAC ưu tiên nếu không có chống chỉ định)
- Không cần nhập viện khẩn — có thể điều trị ngoại trú
- Theo dõi triệu chứng và chức năng RV
🔵 Category B
PE có triệu chứng — Nguy cơ thấp
Có triệu chứng (khó thở, đau ngực, nhịp nhanh). Huyết động ổn định. PESI Class I–II hoặc sPESI = 0. Không có RVD trên echo. Troponin và BNP âm tính.
Tử vong 30 ngày ~1%
✅ Điều trị:
- Kháng đông (DOAC ưu tiên)
- Cân nhắc điều trị ngoại trú sớm (sau 24–48h theo dõi) — dùng Hestia Criteria
- Không cần tiêu sợi huyết
🟡 Category C
PE có triệu chứng — Nguy cơ trung gian
Huyết động ổn định. PESI Class III–IV hoặc sPESI ≥ 1. Có ít nhất 1 trong: RVD (echo/CT), Troponin (+), BNP tăng. Category C-High: Cả 3 dấu hiệu.
Tử vong 30 ngày 3–15%
⚠️ Điều trị:
- Nhập viện, theo dõi chặt chẽ (ICU/HDU)
- Kháng đông (UFH hoặc LMWH giai đoạn cấp)
- Giám sát huyết động liên tục
- Cân nhắc PERT (Pulmonary Embolism Response Team)
- C-High + xấu dần: cân nhắc can thiệp nâng cao (tiêu sợi huyết / CDL)
🟠 Category D
PE — Nguy cơ cao / Suy tim phổi mất bù
Huyết động không ổn định: HA tâm thu < 90 mmHg > 15 phút, hoặc cần dùng thuốc vận mạch, hoặc nhịp tim > 40 lần/phút mới. Không ngừng tim.
Tử vong 30 ngày 25–50%
🚨 Điều trị khẩn:
- UFH ngay lập tức (bolus + truyền)
- Tiêu sợi huyết toàn thân (tPA) — Chỉ định tuyệt đối nếu không có chống chỉ định
- Hoặc: Can thiệp qua ống thông (CDL, MT) nếu có chống chỉ định tiêu sợi huyết
- Thuốc vận mạch (Norepinephrine)
- Tránh bù dịch quá mức (> 500 mL)
🔴 Category E — NGUY KỊCH
PE — Ngừng tim / Trụy tim mạch
Ngừng tim (PEA/VF), cần CPR. Hoặc trụy tim mạch nặng cần hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO/ECPELLA).
Tử vong > 65%
🆘 Xử trí cấp cứu:
- CPR + UFH bolus ngay
- Tiêu sợi huyết TRONG CPR (rt-PA 50mg bolus)
- Tiếp tục CPR ≥ 60-90 phút sau tiêu sợi huyết
- VA-ECMO (nếu có tại chỗ) — cầu nối sang lấy huyết khối phẫu thuật
- Lấy huyết khối phẫu thuật khẩn (Surgical Embolectomy)
Modifier "R" — Yếu tố nguy cơ cao
Áp dụng thêm vào bất kỳ Category nào
- Ung thư tiến triển
- Có thai hoặc hậu sản
- Hội chứng antiphospholipid
- PE tái phát dù đã kháng đông
- Thuyên tắc mạch ngoại biên kèm PE
ℹ️ Modifier R → Nâng mức độ ưu tiên điều trị, tăng cường theo dõi và xem xét can thiệp nâng cao sớm hơn.
Simplified PESI (sPESI)
Pulmonary Embolism Severity Index — Rút gọn
ℹ️ sPESI = 0 → Nguy cơ thấp (tử vong 30 ngày < 1%) → Cân nhắc xuất viện sớm
+1
+1
+1
+1
+1
+1
Nguy cơ thấp
sPESI = 0 → Tử vong 30 ngày < 1%
PESI đầy đủ (Full PESI)
Tính điểm cơ bản = tuổi (năm)
tuổi
+10
+30
+10
+10
+20
+30
+20
+10
+60
+20
Class I — Rất thấp
Tử vong 30 ngày: 0–1.6%
| Class | Điểm | Tử vong 30 ngày |
|---|---|---|
| I — Rất thấp | ≤65 | 0–1.6% |
| II — Thấp | 66–85 | 1.7–3.5% |
| III — Trung bình | 86–105 | 3.2–7.1% |
| IV — Cao | 106–125 | 4–11.4% |
| V — Rất cao | >125 | 10–24.5% |
Bova Score
Dự đoán biến cố sớm ở PE huyết động ổn định
+2
+2
+2
+1
Giai đoạn I — Nguy cơ thấp
Biến cố sớm < 4%
| Điểm | Giai đoạn | Biến cố sớm |
|---|---|---|
| 0–2 | I — Thấp | 4.4% |
| 3–4 | II — Trung bình | 18% |
| ≥5 | III — Cao | 42% |
⚠️ Bova Stage III → Cân nhắc chuyển ICU, hội chẩn PERT, và xem xét can thiệp nâng cao sớm.
Tiêu chí Hestia
Điều kiện để điều trị ngoại trú sớm
ℹ️ Nếu KHÔNG có tiêu chí nào dưới đây → Có thể điều trị ngoại trú an toàn (Category B).
Phù hợp ngoại trú
Không có chống chỉ định → Có thể xuất viện sớm với DOAC
Kháng đông ban đầu
Theo AHA/ACC 2026 — Lựa chọn theo Category
| Category | Lựa chọn ưu tiên | Thay thế |
|---|---|---|
| A, B | DOAC Rivaroxaban / Apixaban | LMWH → VKA |
| C | UFH hoặc LMWH (giai đoạn cấp) | → chuyển DOAC |
| D, E | UFH IV (Bolus + Truyền) | Không dùng DOAC giai đoạn cấp |
Thời gian điều trị kháng đông
| Tình huống | Thời gian |
|---|---|
| PE có yếu tố thúc đẩy tạm thời (phẫu thuật, chấn thương) | 3 tháng |
| PE không có yếu tố thúc đẩy (lần đầu) | ≥ 3–6 tháng |
| PE tái phát / không rõ nguyên nhân | Vô thời hạn |
| Ung thư tiến triển | Vô thời hạn (LMWH / Edoxaban / Rivaroxaban) |
| APS (antiphospholipid syndrome) | Vô thời hạn (VKA ưu tiên) |
⚠️ Đánh giá nguy cơ chảy máu hàng năm (HAS-BLED, RIETE). Không ngừng kháng đông tùy tiện ở bệnh nhân nguy cơ tái phát cao.
Chống chỉ định kháng đông tuyệt đối
- Chảy máu nội sọ đang hoạt động
- Chảy máu đường tiêu hóa đang hoạt động không kiểm soát được
- Phẫu thuật mắt / não / tủy sống gần đây (< 48–72h)
- Huyết khối tĩnh mạch nội sọ / chấn thương đầu nặng gần đây
🚨 Nếu có chống chỉ định tuyệt đối → Đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC filter) tạm thời + chuyển lấy huyết khối cơ học/phẫu thuật.
Tiêu sợi huyết toàn thân
Systemic Thrombolysis — rt-PA (Alteplase)
✅ Chỉ định tuyệt đối (Khuyến cáo mạnh): Category D/E — PE khổng lồ có huyết động không ổn định + không có chống chỉ định
⚠️ Xem xét: Category C-High xấu dần mặc dù kháng đông đủ liều, không thể can thiệp
🚫 Chống chỉ định tuyệt đối tiêu sợi huyết:
- Đột quỵ xuất huyết bất kỳ thời gian nào
- Đột quỵ thiếu máu trong 3 tháng qua
- U não hoặc tổn thương cấu trúc nội sọ
- Chấn thương đầu hoặc phẫu thuật não / tủy sống trong 3 tháng
- Chảy máu nội tạng trong 3 tháng (ngoại trừ kinh nguyệt)
- Nghi ngờ phình động mạch chủ
⚠️ Chống chỉ định tương đối:
- HA tâm thu ≥ 175 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110 mmHg
- Phẫu thuật lớn trong 3 tháng
- CPR kéo dài (> 10 phút) — tuy nhiên CPR không phải chống chỉ định tuyệt đối
- Có thai hoặc hậu sản 1 tuần
- Đang dùng kháng đông (VKA INR > 1.7, đang dùng DOAC)
- Giảm tiểu cầu < 100,000/μL
Can thiệp qua ống thông (Catheter-based)
CDL, PMT, Aspiration Thrombectomy
ℹ️ Chỉ định: Category C-High / D có chống chỉ định tiêu sợi huyết toàn thân, hoặc tiêu sợi huyết thất bại.
- CDL (Catheter-Directed Thrombolysis): Tiêu sợi huyết liều thấp qua ống thông vào động mạch phổi. Giảm tác dụng phụ chảy máu so với tiêu sợi huyết toàn thân.
- PMT (Pharmacomechanical Thrombectomy): Kết hợp CDL + lấy huyết khối cơ học.
- Hút huyết khối (Aspiration Thrombectomy): FlowTriever, Indigo System — Lấy huyết khối cơ học thuần túy, không dùng thuốc tiêu sợi huyết → Ưu tiên khi có nguy cơ chảy máu cao.
- PERT: Pulmonary Embolism Response Team — hội chẩn đa chuyên khoa (can thiệp mạch, PT tim, hồi sức, huyết học).
⚠️ Cần có đội ngũ can thiệp mạch và trang thiết bị phù hợp. Hội chẩn PERT trước khi quyết định.
Phẫu thuật lấy huyết khối
Surgical Pulmonary Embolectomy
🚨 Chỉ định: Category D/E khi tiêu sợi huyết thất bại hoặc có chống chỉ định tuyệt đối + VA-ECMO không kiểm soát được.
- Tỷ lệ sống sót có thể đạt 80–90% tại các trung tâm có kinh nghiệm
- Thường thực hiện dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB)
- Có thể kết hợp với phẫu thuật van tim kèm theo
- Cân nhắc ngay khi bệnh nhân ngừng tim do PE (Category E) mà không đáp ứng CPR + tPA
VA-ECMO
Veno-arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation
🚨 Chỉ định: Category E — Ngừng tim hoặc trụy tim mạch không đáp ứng hồi sức thông thường.
- Vai trò: cầu nối (bridge) sang can thiệp dứt điểm (tiêu sợi huyết, phẫu thuật lấy huyết khối)
- Cho phép hồi sức tuần hoàn trong khi chuẩn bị phẫu thuật
- Không dùng ECMO như điều trị cuối cùng mà không có kế hoạch can thiệp
Bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC Filter)
ℹ️ Chỉ định: PE cấp + chống chỉ định kháng đông tuyệt đối, hoặc PE tái phát dù kháng đông đầy đủ.
- Ưu tiên sử dụng IVC filter tạm thời / có thể lấy lại
- Phải lấy ra khi chống chỉ định kháng đông được giải quyết
- Không thay thế kháng đông — vẫn phải dùng kháng đông khi có thể
Xử trí suy hô hấp cấp
| Mức độ | Biện pháp |
|---|---|
| SpO₂ < 94% | Oxy qua kính mũi 2–4 L/phút |
| SpO₂ < 90% | Mask có túi dự trữ (NRM) 10–15 L/phút |
| Không đáp ứng | HFNC hoặc NIV (CPAP/BiPAP) |
| Suy hô hấp nặng | Đặt nội khí quản + thông khí cơ học |
🚨 Lưu ý: Thông khí cơ học ở PE có thể gây tụt huyết áp nặng do tăng áp lực lồng ngực → giảm tiền gánh RV. Dùng PEEP thấp (4–6 cmH₂O), Vt thấp (6 mL/kg).
Xử trí suy tim phải cấp
| Biện pháp | Lưu ý |
|---|---|
| Norepinephrine (vận mạch) | Ưu tiên duy trì MAP ≥ 65 mmHg |
| Dobutamine (tăng co bóp) | Nếu cung lượng tim thấp, tránh nếu HA thấp |
| Vasopressin | Khi Norepi liều cao, tăng SVR |
| Phenylephrine | Ít dùng, có thể phản xạ nhịp chậm |
| Dịch truyền | < 500 mL — thận trọng! Không bù dịch tích cực |
⚠️ Bù dịch > 500 mL có thể làm xấu thêm chức năng RV do quá tải thể tích → tránh aggressive fluid resuscitation.
💊 Giãn mạch phổi:
- Inhaled Nitric Oxide (iNO): Giảm sức cản mạch phổi, không gây tụt HA hệ thống
- Inhaled Prostacyclin (Epoprostenol, Iloprost): Thay thế iNO
- Sildenafil: Ít bằng chứng ở cấp tính, dùng khi ổn định hơn
Theo dõi trong ICU — Mục tiêu
| Thông số | Mục tiêu |
|---|---|
| MAP | ≥ 65 mmHg |
| SpO₂ | ≥ 92–95% |
| Lactate | < 2 mmol/L |
| HA tâm thu | ≥ 90 mmHg |
| ScvO₂ | ≥ 65% |
| Nhịp tim | < 110 lần/phút |
| aPTT (dùng UFH) | 60–100 giây |
| Anti-Xa (LMWH) | 0.6–1.0 IU/mL (q12h) |
Theo dõi sau xuất viện
| Thời điểm | Nội dung đánh giá |
|---|---|
| 3–6 tháng | Siêu âm tim, SpO₂ gắng sức, Troponin/BNP, Xem xét ngừng kháng đông |
| 6 tháng | Đánh giá triệu chứng dai dẳng (CTEPD screening) |
| 12 tháng | Đánh giá toàn diện: nguy cơ tái phát, yếu tố tiềm ẩn |
| Hàng năm | Đánh giá kháng đông, nguy cơ chảy máu |
Tầm soát CTEPD / CTEPH
Bệnh huyết khối tắc mạch phổi mạn tính
⚠️ Nghi ngờ CTEPH khi còn triệu chứng (khó thở, không dung nạp gắng sức) sau 3–6 tháng kháng đông đầy đủ.
- Xạ hình thông khí-tưới máu (V/Q scan) — xét nghiệm sàng lọc CTEPH tốt nhất
- Siêu âm tim đánh giá áp lực động mạch phổi (sPAP)
- CTPA: có thể thấy huyết khối mạn tính, không phải tắc cấp
- Chẩn đoán xác định: Thông tim phải (áp lực ĐMP trung bình > 25 mmHg)
- Chuyển tuyến trung tâm chuyên về CTEPH nếu nghi ngờ
Tầm soát ung thư tiềm ẩn
Với PE không có yếu tố thúc đẩy
- Hỏi bệnh sử đầy đủ + khám toàn thân
- Xét nghiệm cơ bản: tổng phân tích máu, sinh hóa, chức năng gan thận
- Nam: PSA (nếu > 50 tuổi)
- Nữ: Mammography, Pap smear
- CT ngực-bụng-chậu: cân nhắc khi nghi ngờ lâm sàng
- Không khuyến cáo tầm soát rộng rãi chất chỉ điểm khối u mà không có định hướng lâm sàng
Kháng đông
Unfractionated Heparin (UFH)
Heparin không phân đoạn — Tiêm tĩnh mạch
| Chỉ định | Liều dùng |
|---|---|
| PE nặng / Category D,E | Bolus: 80 IU/kg IV (tối đa 10,000 IU) Truyền: 18 IU/kg/h (bắt đầu, điều chỉnh theo aPTT) |
| PE trung gian (Category C) | Bolus: 80 IU/kg IV Truyền: 18 IU/kg/h |
📊 Điều chỉnh liều theo aPTT:
| aPTT (giây) | Điều chỉnh |
|---|---|
| < 35 | Bolus 80 IU/kg, ↑ tốc độ 4 IU/kg/h |
| 35–45 | Bolus 40 IU/kg, ↑ tốc độ 2 IU/kg/h |
| 46–70 | Không thay đổi ✓ |
| 71–90 | ↓ tốc độ 2 IU/kg/h |
| > 90 | Tạm dừng 1h, ↓ tốc độ 3 IU/kg/h |
⚠️ Kiểm tra aPTT mỗi 6h cho đến khi đạt mục tiêu (60–100 giây), sau đó mỗi 24h. Theo dõi tiểu cầu để phát hiện HIT.
ℹ️ Trung hòa: Protamine Sulfate 1 mg / 100 IU heparin (tối đa 50 mg/liều), tiêm TM chậm.
Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
Heparin trọng lượng phân tử thấp — Tiêm dưới da
| Thuốc | Liều điều trị | Lưu ý |
|---|---|---|
| Enoxaparin (Lovenox) |
1 mg/kg SC q12h hoặc 1.5 mg/kg SC q24h |
Ưu tiên q12h ở ICU CrCl < 30: dùng UFH |
| Dalteparin (Fragmin) |
200 IU/kg SC q24h (tối đa 18,000 IU) |
Ưu tiên ở bệnh nhân ung thư |
| Fondaparinux | <50 kg: 5 mg SC q24h 50–100 kg: 7.5 mg >100 kg: 10 mg |
Không dùng CrCl < 30 Không trung hòa được bằng Protamine |
⚠️ Theo dõi Anti-Xa nếu: béo phì (BMI > 40), thai kỳ, suy thận. Mục tiêu Anti-Xa peak (4h sau tiêm): 0.6–1.0 IU/mL (q12h) hoặc 1.0–2.0 IU/mL (q24h).
Rivaroxaban (Xarelto)
DOAC — Ức chế trực tiếp Yếu tố Xa
| Giai đoạn | Liều dùng | Thời gian |
|---|---|---|
| Cấp tính | 15 mg uống x 2 lần/ngày Uống cùng bữa ăn |
3 tuần đầu |
| Duy trì | 20 mg uống x 1 lần/ngày Uống cùng bữa ăn tối |
Từ tuần thứ 4 |
| Phòng ngừa kéo dài | 10 mg uống x 1 lần/ngày | Sau ≥ 6 tháng |
⚠️ Chống chỉ định: CrCl < 15 mL/phút, thai kỳ, APS. Không dùng giai đoạn cấp tính Category D/E.
ℹ️ Trung hòa: Andexanet alfa (Andexxa) — có thể đảo ngược hiệu quả kháng đông của Rivaroxaban.
Apixaban (Eliquis)
DOAC — Ức chế trực tiếp Yếu tố Xa
| Giai đoạn | Liều dùng | Thời gian |
|---|---|---|
| Cấp tính | 10 mg uống x 2 lần/ngày | 7 ngày đầu |
| Duy trì | 5 mg uống x 2 lần/ngày | Từ ngày 8 |
| Phòng ngừa kéo dài | 2.5 mg uống x 2 lần/ngày | Sau ≥ 6 tháng |
⚠️ Chống chỉ định: CrCl < 25 mL/phút, thai kỳ. Ưu tiên nhất trong DOAC vì ít tương tác thuốc nhất.
ℹ️ Trung hòa: Andexanet alfa (Andexxa).
Edoxaban (Savaysa/Lixiana)
DOAC — Ức chế trực tiếp Yếu tố Xa
| Điều kiện | Liều dùng |
|---|---|
| Tiêu chuẩn | 60 mg uống x 1 lần/ngày (sau 5–10 ngày UFH/LMWH) |
| CrCl 15–50 hoặc cân < 60 kg hoặc dùng P-gp inhibitor | 30 mg uống x 1 lần/ngày |
⚠️ Bắt buộc phải dùng heparin trước 5–10 ngày rồi mới chuyển sang Edoxaban. Khác với Rivaroxaban và Apixaban.
Dabigatran (Pradaxa)
DOAC — Ức chế trực tiếp Thrombin (IIa)
| Điều kiện | Liều dùng |
|---|---|
| Tiêu chuẩn | 150 mg uống x 2 lần/ngày (sau 5–10 ngày heparin) |
| Tuổi ≥ 80 hoặc dùng Verapamil | 110 mg uống x 2 lần/ngày |
⚠️ Chống chỉ định: CrCl < 30 mL/phút. Cần dùng heparin trước 5–10 ngày.
ℹ️ Trung hòa: Idarucizumab (Praxbind) 5g IV (2 lọ x 2.5g).
Warfarin (Vitamin K antagonist)
VKA — Kháng đông đường uống
| Bước | Hướng dẫn |
|---|---|
| Khởi đầu | 5–10 mg/ngày (ngày 1–2) Bắt đầu cùng ngày với heparin |
| Mục tiêu INR | 2.0–3.0 |
| Ngừng heparin | Khi INR ≥ 2.0 trong ≥ 24h (thường sau 5 ngày) |
| Điều chỉnh | Theo bảng điều chỉnh INR tiêu chuẩn |
⚠️ Rất nhiều tương tác thuốc và thức ăn. Khuyến cáo dùng DOAC thay thế khi có thể. Ưu tiên VKA ở bệnh nhân APS hoặc suy thận nặng.
ℹ️ Trung hòa INR cao: Vitamin K1 (phytonadione) + PCC (Prothrombin Complex Concentrate) nếu khẩn cấp.
Tiêu sợi huyết
Alteplase (rt-PA, Activase)
Tiêu sợi huyết — tPA tái tổ hợp
| Phác đồ | Liều dùng | Chỉ định |
|---|---|---|
| Tiêu chuẩn (100 mg/2h) |
10 mg IV bolus trong 1–2 phút rồi 90 mg IV TTM trong 2 giờ (tối đa 90 mg) |
PE Category D — Huyết động không ổn định |
| Ngừng tim (50 mg bolus) |
50 mg IV bolus nhanh Tiếp tục CPR ≥ 60–90 phút |
PE Category E — Đang CPR |
| Liều thấp (0.6 mg/kg) |
0.6 mg/kg IV trong 15 phút (tối đa 50 mg) 10% bolus, 90% truyền |
Ít bằng chứng hơn, tham khảo thêm |
🚨 Sau tiêu sợi huyết: Chờ 2 giờ rồi kiểm tra aPTT. Chỉ bắt đầu lại UFH khi aPTT < 80 giây (không bolus). Nếu aPTT > 80s: chờ thêm 2–4h rồi kiểm tra lại.
⚠️ Nếu chảy máu nặng sau tPA: Dừng tPA + UFH. Truyền FFP 2–4 đơn vị + Cryoprecipitate 10 đơn vị + Tranexamic acid 1g IV.
Thuốc vận mạch / Hỗ trợ tim
Norepinephrine (Noradrenaline)
Thuốc vận mạch ưu tiên số 1 trong PE shock
✅ Lựa chọn đầu tay trong PE có shock (Category D/E) — Tăng SVR, duy trì MAP, cải thiện tưới máu RV.
| Thông số | Hướng dẫn |
|---|---|
| Pha loãng tiêu chuẩn | 4 mg + 250 mL NaCl 0.9% → 16 mcg/mL |
| Pha loãng đậm đặc | 8 mg + 250 mL NaCl 0.9% → 32 mcg/mL |
| Liều khởi đầu | 0.05–0.1 mcg/kg/phút IV |
| Liều hiệu quả | 0.1–0.5 mcg/kg/phút IV |
| Liều tối đa | 1–3 mcg/kg/phút (hiếm khi) |
| Mục tiêu | MAP ≥ 65 mmHg |
| Đường dùng | Bắt buộc qua catheter trung tâm (CVC) |
ℹ️ Ví dụ: BN 70 kg, liều 0.1 mcg/kg/phút → 7 mcg/phút. Nếu pha 16 mcg/mL: tốc độ = 7/16 = 0.44 mL/phút = 26 mL/h.
Dobutamine
Thuốc tăng co bóp — Inotrope
⚠️ Chỉ định: Cung lượng tim thấp, không có tụt huyết áp nặng (HA tâm thu ≥ 90 mmHg). Thường phối hợp với Norepinephrine.
| Thông số | Hướng dẫn |
|---|---|
| Pha loãng | 250 mg + 250 mL NaCl 0.9% → 1 mg/mL (1000 mcg/mL) |
| Liều khởi đầu | 2–3 mcg/kg/phút |
| Liều hiệu quả | 5–10 mcg/kg/phút |
| Liều tối đa | 20 mcg/kg/phút |
🚨 Có thể gây tụt huyết áp nếu dùng đơn độc khi BP thấp. Gây nhịp nhanh. Theo dõi nhịp tim chặt chẽ.
Vasopressin (ADH)
Thuốc vận mạch bổ sung
| Thông số | Hướng dẫn |
|---|---|
| Pha loãng | 20 IU + 100 mL NaCl 0.9% → 0.2 IU/mL |
| Liều cố định | 0.03–0.04 IU/phút IV (không điều chỉnh theo liều) |
ℹ️ Dùng kết hợp với Norepinephrine khi cần giảm liều Norepinephrine hoặc cải thiện MAP mà không tăng nhịp tim.
Giãn mạch phổi
Inhaled Nitric Oxide (iNO)
Giãn mạch phổi chọn lọc — Dạng hít
| Thông số | Hướng dẫn |
|---|---|
| Liều khởi đầu | 5–10 ppm |
| Liều hiệu quả | 10–20 ppm |
| Liều tối đa | 40–80 ppm |
| Đường dùng | Qua mạch thở máy hoặc mask chuyên dụng |
✅ Giảm sức cản mạch phổi mà không ảnh hưởng đến huyết áp hệ thống. Cải thiện tỷ lệ V/Q và SpO₂.
⚠️ Không ngừng đột ngột — có thể gây hồi phục tăng áp phổi (rebound). Giảm dần liều từ từ.
Epoprostenol hít (Flolan / Veletri)
Prostacyclin dạng hít — Giãn mạch phổi
| Thông số | Hướng dẫn |
|---|---|
| Pha loãng | 0.5 mg/mL pha trong nước vô khuẩn → nồng độ tùy cài đặt máy phun khí dung |
| Liều khởi đầu | 2–4 ng/kg/phút qua máy phun khí dung |
| Liều hiệu quả | 10–20 ng/kg/phút |
ℹ️ Thay thế iNO khi không có hoặc để tiết kiệm chi phí. Hiệu quả tương đương iNO trong giảm sức cản mạch phổi.
Thuốc đảo ngược kháng đông
Bảng đảo ngược kháng đông khẩn
| Thuốc kháng đông | Antidote | Liều |
|---|---|---|
| UFH | Protamine Sulfate | 1 mg / 100 IU UFH (max 50 mg/lần), TM chậm |
| LMWH (Enoxaparin) | Protamine Sulfate (không hoàn toàn) | 1 mg / 1 mg Enoxaparin (tiêm < 8h) 0.5 mg / 1 mg (tiêm 8–12h trước) |
| Dabigatran | Idarucizumab (Praxbind) | 5g IV (2 lọ 2.5g, dùng trong 15 phút) |
| Rivaroxaban / Apixaban | Andexanet alfa (Andexxa) | 400–800 mg IV bolus, sau đó 4–8 mg/phút TTM trong 2h |
| Warfarin (khẩn) | PCC 4-factor + Vitamin K1 | PCC 25–50 IU/kg IV + Vit K1 10 mg IV chậm |
Cat. A + B — Ổn định, Nguy cơ thấp
- Khởi đầu DOAC (Rivaroxaban 15mg x2 hoặc Apixaban 10mg x2)
- Đánh giá Hestia Criteria → ngoại trú nếu đủ điều kiện
- Tái khám sau 3–6 tháng
Cat. C — Trung gian
- UFH IV: Bolus 80 IU/kg → Truyền 18 IU/kg/h
- Nhập ICU/HDU, theo dõi huyết động liên tục
- Echo tim: đánh giá chức năng RV mỗi 6–12h
- Troponin, BNP mỗi 6–8h
- C-High + xấu dần → Hội chẩn PERT → Cân nhắc CDL/tPA
Cat. D — Huyết động không ổn định
- NGAY LẬP TỨC: UFH bolus 80 IU/kg IV
- Norepinephrine: bắt đầu 0.05–0.1 mcg/kg/phút
- Không bù dịch > 500 mL
- Đánh giá chống chỉ định tiêu sợi huyết
- Nếu không có CCI: tPA 10 mg bolus + 90 mg/2h
- Nếu có CCI: Catheter-based therapy / phẫu thuật
- Hội chẩn PERT ngay
Cat. E — NGỪNG TIM / Nguy kịch
- BẮT ĐẦU CPR NGAY (tỷ lệ nén/thở 30:2)
- UFH 80 IU/kg IV bolus
- tPA 50 mg IV bolus ngay (trong khi CPR)
- Tiếp tục CPR ≥ 60–90 phút sau tPA
- Nếu có VA-ECMO → Kết nối NGAY
- Chuẩn bị phẫu thuật lấy huyết khối khẩn
🚨 CPR không phải chống chỉ định tuyệt đối của tiêu sợi huyết trong PE. Dùng tPA ngay khi nghi ngờ PE là nguyên nhân ngừng tim.
Dấu hiệu ECG trong PE
⚠️ ECG bình thường không loại trừ PE. Bất thường ECG gợi ý quá tải thất phải.
- Nhịp nhanh xoang: Dấu hiệu phổ biến nhất (phổ biến nhất trong ~40% ca)
- S1Q3T3: S sâu ở DI + Q ở DIII + T âm ở DIII — Dấu hiệu cổ điển, ít nhạy
- T âm V1–V4: Gợi ý quá tải thất phải, kết hợp với giãn RV
- Right bundle branch block (RBBB): Đặc biệt RBBB không hoàn toàn
- Lệch trục phải: Trục QRS > +90°
- ST chênh lên V1: Gợi ý căng thành thất phải nặng
- Rung nhĩ / Nhịp nhanh thất: Ít gặp hơn, có thể kèm theo
- P phế: P cao nhọn ở DII — Gợi ý tăng áp nhĩ phải
Dấu hiệu Siêu âm tim (Echo) trong PE
| Dấu hiệu | Ý nghĩa |
|---|---|
| RV giãn (RV/LV > 0.9) | Quá tải thể tích RV, gợi ý PE nặng |
| Dấu hiệu McConnell | Giảm co bóp thành tự do RV, đỉnh RV bình thường — Đặc hiệu cao cho PE |
| D-sign (vách liên thất phình về LV) | Áp lực RV cao hơn LV → nguy cơ cao |
| TAPSE < 16 mm | Giảm chức năng tâm thu RV |
| Áp lực RV tâm thu ↑ (sPAP) | Tăng áp động mạch phổi cấp |
| Huyết khối trong buồng tim phải | Nguy cơ tử vong rất cao → Can thiệp khẩn |
| Huyết khối vắt qua foramen ovale | Cực kỳ nguy hiểm, phẫu thuật khẩn |
✅ POCUS tại giường bệnh ICU: Đánh giá nhanh RV/LV ratio, dấu hiệu McConnell, dịch màng tim và chức năng LV. Có thể thực hiện trong vòng 5 phút.
Dấu hiệu CTPA trong PE
- Filling defect: Khiếm khuyết lấp đầy thuốc cản quang trong lòng mạch phổi
- Saddle PE: Huyết khối vắt qua thân chung động mạch phổi — Nguy cơ tối đa
- RV/LV ratio > 0.9 trên CT: Tương đương RVD trên echo
- Thâm nhiễm phổi hình nêm: Nhồi máu phổi
- Dấu Westermark: Vùng phổi giảm tưới máu (trên phim thẳng)
- Hampton's hump: Đám mờ hình bướu ở góc sườn hoành
PE trong Thai kỳ
Hướng dẫn riêng theo AHA/ACC 2026
🔬 Chẩn đoán hình ảnh:
- V/Q scan: Ưu tiên hơn CTPA ở thai phụ (liều bức xạ thai thấp hơn)
- CTPA: Chấp nhận được nếu V/Q không có hoặc không kết luận được
- D-dimer: KHÔNG hữu ích trong thai kỳ — tăng sinh lý, không thể dùng để loại trừ
- Siêu âm chi dưới an toàn, không xâm lấn — nên là bước đầu tiên
💉 Kháng đông trong thai kỳ:
| Thuốc | Khuyến cáo |
|---|---|
| LMWH | ƯU TIÊN SỐ 1 — An toàn, không qua nhau thai |
| UFH | An toàn, dùng khi sắp sinh hoặc thủ thuật |
| Warfarin | TRÁNH T1, T3 — Gây dị tật thai T1, xuất huyết T3 |
| DOAC | CHỐNG CHỈ ĐỊNH — Không đủ bằng chứng an toàn |
| Fondaparinux | Chỉ khi HIT + không có lựa chọn khác |
⚡ Tiêu sợi huyết trong thai kỳ:
⚠️ Chỉ dùng khi PE đe dọa tính mạng (Category D/E). Nguy cơ chảy máu ~8–10%. Không phải chống chỉ định tuyệt đối nhưng cần cân nhắc kỹ.
- Tránh dùng tiêu sợi huyết trong vòng 10 ngày sau sinh
- Nếu phải dùng tPA: Phác đồ 100 mg/2h (tiêu chuẩn)
- Chuẩn bị can thiệp phẫu thuật (lấy thai + lấy huyết khối) nếu cần
Máy tính liều UFH nhanh
Theo phác đồ weight-based
kg
📊 Kết quả UFH:
| Thông số | Liều tính toán |
|---|---|
| Bolus ban đầu (80 IU/kg) | 5,600 IU |
| Tốc độ truyền ban đầu (18 IU/kg/h) | 1,260 IU/h |
| Nếu pha 25,000 IU/500 mL (50 IU/mL) | 25.2 mL/h |
| Nếu pha 25,000 IU/250 mL (100 IU/mL) | 12.6 mL/h |
⚠️ Kiểm tra aPTT sau 6h. Mục tiêu aPTT: 60–100 giây. Điều chỉnh theo bảng liều.
Máy tính liều Norepinephrine
kg
mcg/kg/ph
📊 Kết quả Norepinephrine:
| Pha loãng | Tốc độ truyền |
|---|---|
| 4 mg / 250 mL (16 mcg/mL) | — |
| 8 mg / 250 mL (32 mcg/mL) | — |
| 4 mg / 100 mL (40 mcg/mL) | — |
Máy tính liều Dobutamine
kg
mcg/kg/ph
📊 Kết quả Dobutamine (250 mg/250 mL = 1 mg/mL = 1000 mcg/mL):
| Liều thực tế | — |
| Tốc độ truyền | — |